2017年4月26日12时45分左右，位于沈本新城石桥子街道木兰路62号辽宁东方人药业有限公司车间、仓库建设工程预留一车间厂房内，发生一起因地面塌陷墙倒塌，造成1人死亡2人受伤的事故。13时30分左右，收到事故报告后，高新区安监局与高新区规划建设环保局组织人员赶赴现场进行调查，同时，上报市安监局和国家生产安全事故统计联网直报系统中。
　　根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）《辽宁省安全生产条例》等法律法规规定，成立了由分管安全生产工作的副主任为组长、由高新区安监局牵头、高新区纪工委监察局、公安分局、工会、规划建设环保局参加的“4.26”事故调查组，进行全面调查和善后处理工作。
　　事故调查组通过现场勘验、调查取证、询问笔录、综合分析等方式，查明了事故原因，认定了事故性质，提出了对事故相关责任单位、责任人的处理建议和事故防范与整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、基本情况
（一）工程名称：
　　辽宁东方人药业有限公司车间、仓库工程
（二）建设单位：
　　辽宁东方人药业有限公司（以下简称：东方人），类型：有限责任公司（法人独资），住所：本溪经济开发区医药园区，法定代表人：李国成，注册资本：人民币陆仟伍佰万元整，经营范围：片剂、颗粒剂、散剂、合剂、丸剂生产；中药材收购、中药提取（不含国家专控品）。
（三）监理单位：
　　本溪市鑫荣工程建设监理有限公司，类型：有限责任公司，住所：本溪市明山区一中街26栋1门，法定代表人：周广钟，注册资本：人民币叁佰万元整，经营范围：一般工业与民用建筑工程建设监理等。
（四）设计单位：
　　本溪市建筑设计研究院有限公司
（五）勘查单位：
　　本溪市建筑设计研究院岩土工程公司
（六）施工单位：
　　东北金城建设股份有限安装公司（以下简称：东北金城安装公司），是东北金城建设股份有限公司（以下简称：东北金城）下属公司。
　　东北金城安装公司，经理邢汝新。性别：男，民族：汉，住址：沈阳市沈河区沈州路28-8号1-4-1

二、事故发生时间：2017年4月26日12时45分左右。

三、事故发生地点：沈本新城石桥子街道木兰路62号辽宁东方人药业有限公司车间、厂库建设工程预留一车间厂房内。

四、事故类型：坍塌伤害事故

五、事故经过：
　　2017年4月26日12时30分午休后，瓦工班张启武、牛和友、林景华、于景波、曹雪莲共5人到预留一车间厂房干活（抹灰），当时，由张启武、牛和友、林景华三人在地沟内已经砌好的墙上抹灰，于景波和曹雪莲在地沟上干活。地沟截面图如下:

　　大约12时45分左右，地沟（靠近大门）一侧的地面塌陷，压迫墙体倒塌，导致正在地沟下抹灰的张启武、牛和友、林景华三人被埋。事故现场照片如下:

　　事故发生后，邹本龙、于景波、陈希军等工友合力将三人拉上来，土建工长赵继洪拨打120，120来到后，对张启武进行抢救，经抢救无效，确认死亡，牛和友、林景华送往医院。

六、事故严重程度：一般事故

七、伤亡人员情况：

八、损失工作日总数：6000天。

九、本次事故经济损失：80万元左右（死者赔偿70万元）。

十、事故调查情况：
　　接到事故上报后，高新区安监局等5部门共同组成事故调查组，对事故展开调查处理，管委会副主任任事故调查组组长。根据需要，事故调查组成立了两个调查小组，一组负责该施工项目的内页材料收集取证；一组负责现场勘验和调查询问等工作。
自5月3日到5月23日，共对施工单位东北金城公司、监理单位鑫荣公司、建设单位东方人药业公司等21人依法询问调查。

十一、事故性质：
　　经调查，该起事故是由于施工单位、监理单位和建设单位对施工现场安全管理不到位，企业安全生产主体责任落实不到位，企业领导安全生产职责履职不到位，施工现场负责人安全意识淡薄，现场安全管理不到位，施工过程中安全防护不到位而最终导致事故的发生，此次事故为生产安全责任事故。

十三、事故原因：
（一）直接原因
　　1.地沟深度1.5米以上，没有采取相应的安全防护措施，导致沟侧面坍塌，压迫墙体倒塌，伤人致死。
　　2.无现场指挥人员，工人安全帽等防护措施佩戴不规范。
（二）间接原因
　　1.东北金城安装公司作为施工单位，企业安全生产主体责任落实不到位，安全生产管理不到位，入场工人培训不到位，安全责任制等规章制度落实不到位，事故工地应急预案不健全，无安全演练。项目经理、现场负责人、专职安全员不在事故现场监督，临时指定的安全员（无证）也不在现场监管作业。该单位及相关管理人员没有尽到管理责任，对事故的发生负主要责任。
　　2.鑫荣工程建设监理有限公司，作为工程监理公司，按照《建设工程安全生产管理条例》的有关规定，监理公司应当对施工单位的施工组织设计和各项专项施工方案进行审查，在明知施工单位的现场安全管理存在隐患，仅下达了监理整改通知单，没有监督整改，没有真正履行安全监理职责，也是导致事故发生的原因之一。
　　3.东方人药业有限公司作为该工程的建设单位，对工程建设负总责。安全责任落实不到位，工地现场安全管理不到位，执行法律法规不严格，也是事故发生的原因之一。

十四、预防事故重复发生的措施
　　为了认真吸取事故教训，避免同类事故发生，建议采取以下措施：
　　(一)东北金城安装公司要从这起事故中认真吸取教训，严格落实企业安全生产主体责任，举一反三，健全安全生产制度，完善安全管理体系，明确安全生产职责，加强对所属人员和项目部监督管理及检查，配齐安全生产管理人员。工程施工必须落实相关技术保障措施，确保施工安全。东北金城要加强对下属公司的监督管理，督促下属公司管理人员重视安全生产工作，履职尽责。
　　(二) 鑫荣工程建设监理有限公司要加强对项目的管理，严格按照《建设监理安全规范》的相关规定，认真履行安全监理职责，加强对施工单位资质审核及施工现场的管理，不断增强安全意识，及时查找施工现场的安全事故隐患，并督促施工企业及时整改到位。
　　(三)东方人药业公司要进一步落实安全生产监管责任，完善建设项目的相关手续及监理合同，要切实加强现场安全施工管理，监督施工单位严格遵守安全生产规章制度和安全操作规程。

十五、事故责任认定及处理意见
　　东北金城安装公司是辽宁东方人药业有限公司车间、仓库工程的施工单位，依法对该工程负有全面管理职责。由于该公司疏于管理，没有认真依法履行职责，对事故发生负有主要管理责任，其它单位负有相关责任。此次事故暴露出责任单位在建设过程中安全管理、教育培训等方面存在缺陷，为吸取事故教训，坚持事故处理“四不放过”原则，现对这起事故责任单位和相关责任人作出如下处理建议：
　　（一）建设单位
　　1.吕飞。辽宁东方人药业有限公司副总经理（企业负责人）吕飞是该工程甲方管理负责人，应依法对该工程的施工单位实施安全工作监督管理，对于事故发生负有领导责任，建议给予通报批评。
　　2.崔国峰。辽宁东方人药业有限公司设备部副经理（仓库建设工程工地负责人）崔国峰是该工程甲方现场负责人，应依法对该工程的施工单位实施安全工作监督管理，依法履行相应合同，但该负责人没依法履行职责，重工程质量，轻安全管理，对事故负有管理责任，比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理总局令第11号令)等法律法规规定，建议给予警告处分。
（二）监理单位
　　1.温宪斌。鑫荣监理公司项目总监温宪斌，是该监理工程项目的安全生产主要责任人，对监理李鹏履职不力情况失察，没有依照规定履行监理职责，对本次事故负监理不到位责任，建议通报批评。
　　2.李鹏。鑫荣监理公司项目监理李鹏，作为工程现场监理，没有依照规定有效履行监理职责，对该工程项目安全隐患失察，工地疏于监理，比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理总局令第11号令)等法律法规规定，建议给予警告处分。
（三）施工单位
1.东北金城安装公司。该公司是事故项目工程的安全生产责任单位, 对安全生产负全面责任。该单位忽视安全管理，其项目负责人，施工现场管理不到位，对作业人员安全教育培训不到位（大多是项目负责人及班组长口头教育为主），造成事故发生时现场无人指挥。
（1）违反《建筑法》第四十六条“建筑施工企业应当建立健全劳动安全生产教育培训制度，加强对职工安全生产的教育培训；未经安全生产教育培训的人员，不得上岗作业”。 
（2）违反《建设工程安全生产管理条例》第二十一条“施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责，施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任”。
（3）违反《建设工程安全生产管理条例》第二十八条“施工单位在施工现场入口……基坑边沿等危险部位、设置明显的安全警示标志。安全警示标志必须符合国家标准”。
（4）违反《建筑地基基础工程施工规范》 第六条：6.2.1项“深度超过1.5米的基坑周边须安装防护栏杆”、6.2.3项“基坑内应有专用坡道或梯道供施工人员上下”、6.3.9项“除基坑支护设计要求允许外，基坑边1米范围内不得堆土、堆料、放置机具”、6.3.4项等法律法规规定。
（5）根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款“发生一般事故的处二十万元以上五十万元以下的罚款”.
综合以上条款，对东北金城安装公司处以二十万元的处罚。
2.东北金城建设股份有限公司。东北金城建设股份有限公司是东北金城安装公司上级公司，对下属单位监管不力，给予通报批评。
3.邢汝新。邢汝新是东北金城安装公司负责人，应该依法履行安全管理职责，定期听取工作汇报，定期检查，定期指导下属项目部的安全生产工作，履行企业安全生产第一责任人职责不到位， 按照国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）第三十八条“事故发生单位主要负责人未依法履行安全生产管理职责，导致事故发生的，依照下列规定处以罚款”；二款“发生一般事故的，处上一年年收入的30%”的规定。处1.62万元的罚款。
4.袁伯平。袁伯平是该工程的项目经理，平时疏于安全管理，很少到施工现场，比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理总局令第11号令)等法律法规规定，建议给予警告处分。
5.佟焕东。佟焕东是该工程的专职安全员，作为专职安全员平时也是很少到工地安全管理，比照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》(中华人民共和国监察部、国家安全生产监督管理总局令第11号令)等法律法规规定，建议给予警告处分。 
6.其他人员。事故工地现场相关人员杨兆国（二级建造师证），孙俊杰、孙宝书、夏泽平，是施工现场各个方面的管理人员，对事故发生负有管理责任，建议在处理完相关事宜后，给予开除处分。
最后，工程施工的行业主管部门，要以此事故为案例，让高新区的项目建设方、监理方、施工方吸取教训，督促企业履行好安全生产主体责任，遏制较大事故，减少或避免一般事故。

十六、附件
1、事故现场照片
 2、事故调查组人员名单
 
                     
                       “4.26事故联合调查组                         
                          二〇一七年六月六日